Opieka dyspanseryjna

1. Kryteria włączenia do opieki dyspanseryjnej

Pacjent może zostać objęty opieką dyspanseryjną w POZ, jeżeli spełnia łącznie następujące warunki:

• rozpoznana dna moczanowa (ICD-10: M10)
• choroba o przebiegu łagodnym lub umiarkowanym, możliwa do monitorowania
  w POZ,
• stabilny stan kliniczny między napadami,
• brak cech septycznego zapalenia stawu,
• leczenie farmakologiczne (np. allopurinol) możliwe do prowadzenia i modyfikacji
  w POZ,
• brak ciężkich powikłań narządowych,
• pacjent współpracujący, stosujący się do zaleceń i kontroli.

2. Kryteria wyłączenia z opieki dyspanseryjnej

Pacjent nie kwalifikuje się lub zostaje wyłączony z opieki dyspanseryjnej w POZ
w przypadku:

• podejrzenia lub rozpoznania septycznego zapalenia stawu (tryb pilny),
• częstych, ciężkich napadów dny pomimo leczenia,
• braku skuteczności lub nietolerancji maksymalnych dawek allopurinolu,
• przeciwwskazań do standardowej terapii hipourykemizującej,
• dny o nietypowym przebiegu:
  • początek choroby < 25 r.ż.,
  • początek choroby w ciąży,
• podejrzenia choroby układowej lub innej zapalnej choroby reumatycznej,
• wystąpienia powikłań:
  • kamica moczanowa,
  • nefropatia moczanowa,
  • postępująca przewlekła choroba nerek,
• konieczności diagnostyki lub leczenia przekraczających możliwości POZ,
• objęcia pacjenta opieką poradni specjalistycznej,
• braku współpracy pacjenta lub niestosowania się do zaleceń terapeutycznych.

3. Cele programu opieki dyspanseryjnej

• Zapewnienie ciągłej, planowej opieki nad pacjentem z dną moczanową.
• Utrzymanie stężenia kwasu moczowego w wartościach docelowych.
• Zapobieganie napadom dny i progresji choroby.
• Wczesne wykrywanie powikłań stawowych i nerkowych.
• Edukacja pacjenta w zakresie farmakoterapii i stylu życia.
• Ograniczenie hospitalizacji i konsultacji pilnych.

4. Podział zadań w POZ

Lekarz POZ

• kwalifikacja pacjenta do programu,
• prowadzenie i modyfikacja leczenia farmakologicznego (np. allopurinol),
• zlecanie i interpretacja badań laboratoryjnych,
• ocena stanu klinicznego stawów i skóry,
• decyzja o skierowaniu do specjalisty,
• monitorowanie powikłań,
• dokumentacja medyczna i e-recepty,
• decyzje w przypadku braku kontaktu z pacjentem.

Pielęgniarka POZ

• prowadzenie wizyt dyspanseryjnych,
• pomiary parametrów życiowych,
• edukacja pacjenta,
• przypomnienia o badaniach i wizytach,
• prowadzenie rejestru pacjentów dyspanseryjnych,
• pierwszy kontakt z pacjentem (telefon/SMS).

5. Zakres i częstotliwość wizyt

6. Zakres monitorowania w POZ

• stężenie kwasu moczowego,
• funkcja nerek (kreatynina, eGFR),
• morfologia, CRP,
• badanie ogólne moczu
• masa ciała, BMI,
• ciśnienie tętnicze,
• glikemia,
• częstość i nasilenie napadów,
• działania niepożądane leków,
• objawy powikłań stawowych i nerkowych.

7. Edukacja pacjenta

• zasady przyjmowania leków hipourykemizujących,
• postępowanie podczas ostrego napadu (zimne okłady, ochrona stawu),
• znaczenie prawidłowej masy ciała,
• dieta ubogopurynowa,
• odpowiednie nawodnienie (szczególnie wieczorem),
• ograniczenie alkoholu,
• zaprzestanie palenia tytoniu,
• unikanie leków podnoszących poziom kwasu moczowego,
• redukcja stresu i regularna aktywność fizyczna.

1. Charakterystyka grupy dyspanseryjnej

Grupę dyspanseryjną stanowią pacjenci z rozpoznaną hiperlipidemią (zaburzenia lipidowe, ICD-10: E78) wymagający regularnego monitorowania i leczenia w warunkach POZ w celu redukcji ryzyka sercowo naczyniowego poprzez kontrolę lipidogramu, modyfikację stylu życia oraz terapię farmakologiczną zgodnie z obowiązującymi wytycznymi klinicznymi.

2. Kryteria włączenia do opieki dyspanseryjnej

Pacjent kwalifikuje się do programu, jeżeli:

• stwierdzono zaburzenia lipidowe (LDL-C, TG, HDL-C poza normą),
  • wymaga regularnych kontroli i leczenia celowanego na poziomie POZ,
  • brak aktywnej choroby wieńcowej lub innych powikłań sercowo-naczyniowych objętych opieką koordynowaną,
  • pacjent wyraża zgodę na systematyczne kontrole i edukację.

3. Kryteria wyłączenia z programu

Pacjent zostaje wyłączony, jeżeli:

• zdiagnozowano ostrą chorobę układu krążenia (zawał, udar) w ciągu ostatnich 12 miesięcy,
  • pacjent jest prowadzony w ramach kompleksowej opieki koordynowanej nad chorobami sercowo-naczyniowymi,
  • istnieją przeciwwskazania do leczenia hipolipemizującego w POZ,
  • pacjent nie współpracuje i uporczywie nie wykonuje zleconych badań.

4. Cele programu dyspanseryjnego

Cele główne:

• utrzymanie lub osiągnięcie docelowych wartości lipidogramu, szczególnie LDL-C zgodnie z indywidualnym ryzykiem,
  • zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego,
  • poprawa jakości życia i zapobieganie powikłaniom miażdżycowym.

Cele dodatkowe:

• promocja zdrowego stylu życia (dieta, aktywność),
  • poprawa adherencji do leczenia,
  • zapobieganie progresji zaburzeń metabolicznych.

5. Zadania lekarza POZ

1. kwalifikacja pacjenta do programu,
2. ocena ryzyka sercowo-naczyniowego (np. SCORE),
3. zlecanie i interpretacja badań lipidogramu,
4. dobór i modyfikacja terapii hipolipemizującej (np. statyny, ezetymib),
5. ocena tolerancji leków i działań niepożądanych,
6. decyzje o konsultacjach specjalistycznych (kardiolog/dietetyk),
7. edukacja dotycząca stylu życia i farmakoterapii,
8. prowadzenie dokumentacji dyspanseryjnej.

6. Zadania pielęgniarki POZ

1. przeprowadzanie wizyt kontrolnych,
2. pomiary masy ciała, BMI, ciśnienia tętniczego,
3. edukacja pacjenta na każdej wizycie,
4. przypomnienia o badaniach i wizytach,
5. kontakt z pacjentem w przypadku braku zgłoszeń,
6. wpisy do rejestru pacjentów.

7. Harmonogram monitorowania

8. Edukacja pacjenta

Edukacja obejmuje:

• znaczenie osiągania celów LDL-C,
  • dietę redukującą cholesterol i kalorie,
  • aktywność fizyczną,
  • unikanie kofeiny/alkoholu w nadmiarze,
  • rozpoznawanie działań niepożądanych terapii,
  • potrzebę regularnych badań i kontroli.

1. Kryteria włączenia do opieki dyspanseryjnej

Pacjent może zostać objęty opieką dyspanseryjną w POZ, jeżeli spełnia łącznie następujące warunki:

• Rozpoznane: Stłuszczenie wątroby niesklasyfikowane gdzie indziej ICD-10: K76.0

• wykluczone istotne spożycie alkoholu jako przyczyna choroby,
• łagodny lub umiarkowany przebieg choroby możliwy do monitorowania w POZ,
• brak cech zaawansowanej choroby wątroby (marskość, niewyrównanie),
• stabilny stan kliniczny,
• współistniejące zaburzenia metaboliczne (np. otyłość, insulinooporność, cukrzyca typu 2, dyslipidemia) pod  kontrolą,
• pacjent współpracujący i wyrażający zgodę na udział w programie.

2. Kryteria wyłączenia z opieki dyspanseryjnej

Pacjent nie kwalifikuje się lub zostaje wyłączony z programu w przypadku:

• podejrzenia lub rozpoznania alkoholowej choroby wątroby,
• marskości wątroby lub cech niewydolności wątroby,
• istotnie podwyższonych aminotransferaz o niejasnej etiologii,
• podejrzenia innej choroby wątroby (WZW B, WZW C, autoimmunologiczne choroby wątroby),
• szybkiej progresji choroby,
• konieczności diagnostyki lub leczenia przekraczających możliwości POZ,
• objęcia pacjenta opieką poradni hepatologicznej w tym samym zakresie,
• braku współpracy pacjenta lub niezgłaszania się na wizyty kontrolne.

3. Cele programu opieki dyspanseryjnej

• Zapewnienie planowej, ciągłej opieki nad pacjentem ze stłuszczeniem wątroby,
• Spowolnienie progresji choroby wątroby.
• Redukcja stłuszczenia wątroby poprzez modyfikację stylu życia.
• Wczesne wykrywanie cech włóknienia i powikłań wątrobowych.
• Kontrola i leczenie czynników ryzyka metabolicznego.
• Edukacja pacjenta w zakresie diety, aktywności fizycznej i stylu życia.
• Ograniczenie konieczności hospitalizacji i konsultacji pilnych.

4. Podział zadań w POZ

Lekarz POZ

• kwalifikacja pacjenta do programu,
• ocena stanu klinicznego i czynników ryzyka,
• zlecanie i interpretacja badań laboratoryjnych,
• monitorowanie aktywności choroby wątroby,
• leczenie chorób współistniejących (otyłość, cukrzyca, NT, dyslipidemia),
• decyzja o skierowaniu do specjalisty (hepatolog, diabetolog),
• dokumentacja medyczna i decyzje terapeutyczne.

Pielęgniarka POZ

• prowadzenie wizyt dyspanseryjnych,
• pomiary parametrów życiowych,
• edukacja pacjenta,
• wsparcie w zmianie stylu życia,
• przypomnienia o badaniach i wizytach,
• prowadzenie rejestru pacjentów dyspanseryjnych,
• pierwszy kontakt z pacjentem (telefon/SMS).

5. Zakres i częstotliwość wizyt

6. Zakres monitorowania w POZ

• aminotransferazy (ALT, AST),
• parametry metaboliczne (glukoza, HbA1c, lipidogram),
• masa ciała, BMI, obwód talii,
• ciśnienie tętnicze,
• obraz USG wątroby,
• objawy progresji choroby wątroby,
• adherencja do zaleceń niefarmakologicznych.

7. Edukacja pacjenta

• znaczenie redukcji masy ciała (docelowo 7–10%),
• dieta śródziemnomorska/ redukcja kalorii,
• ograniczenie cukrów prostych i fruktozy,
• regularna aktywność fizyczna,
• unikanie alkoholu,
• kontrola chorób metabolicznych,
• znaczenie systematycznych kontroli.

1. Kryteria włączenia do opieki dyspanseryjnej

Pacjent może zostać objęty opieką dyspanseryjną w POZ, jeżeli spełnia łącznie następujące warunki:

• rozpoznana niedokrwistość z niedoboru żelaza (ICD-10: D50),
• potwierdzone laboratoryjnie cechy niedoboru żelaza (obniżone Hb lub/i ferrytyna),
• łagodny lub umiarkowany przebieg choroby,
• możliwość prowadzenia diagnostyki i leczenia w warunkach POZ,
• brak objawów ostrej utraty krwi,
• pacjent współpracujący, stosujący się do zaleceń i kontroli.

2. Kryteria wyłączenia z opieki dyspanseryjnej

Pacjent nie kwalifikuje się lub zostaje wyłączony z programu w przypadku:

• ciężkiej niedokrwistości wymagającej hospitalizacji lub transfuzji,
• podejrzenia nowotworu przewodu pokarmowego,
• jawnego krwawienia z przewodu pokarmowego lub dróg rodnych,
• braku poprawy parametrów mimo prawidłowej suplementacji żelaza,
• nietolerancji leczenia doustnego i konieczności leczenia dożylnego,
• chorób współistniejących wymagających opieki specjalistycznej,
• braku współpracy pacjenta.

3. Cele programu opieki dyspanseryjnej

1. Zapewnienie ciągłej opieki nad pacjentem z niedokrwistością z niedoboru żelaza
2. Normalizacja stężenia hemoglobiny
3. Uzupełnienie zapasów żelaza
4. Identyfikacja i leczenie przyczyny niedoboru
5. Zapobieganie nawrotom niedokrwistości
6. Edukacja pacjenta w zakresie diety i leczenia

4. Podział zadań w POZ

Lekarz POZ

• kwalifikacja pacjenta do programu,
• zlecanie i interpretacja badań laboratoryjnych,
• ustalenie przyczyny niedoboru żelaza,
• wdrożenie i modyfikacja leczenia preparatami żelaza,
• decyzja o skierowaniu do specjalisty (gastroenterolog, ginekolog, hematolog),
• prowadzenie dokumentacji medycznej.

Pielęgniarka POZ

• prowadzenie wizyt dyspanseryjnych,
• pomiary parametrów życiowych,
• edukacja pacjenta,
• przypomnienia o badaniach i wizytach,
• prowadzenie rejestru pacjentów dyspanseryjnych.

5. Zakres i częstotliwość wizyt

6. Zakres monitorowania w POZ

• hemoglobina,
• ferrytyna,
• MCV, MCH,
• tolerancja preparatów żelaza,
• objawy niedokrwistości (osłabienie, duszność, kołatanie),
• masa ciała, BMI,
• przyczyna niedoboru żelaza.

7. Edukacja pacjenta

• zasady przyjmowania preparatów żelaza (na czczo, z wit. C),
• unikanie jednoczesnego spożywania kawy, herbaty, nabiału,
• znaczenie diety bogatej w żelazo,
• konieczność długotrwałego leczenia (minimum 3 miesiące po normalizacji Hb),
• zgłaszanie objawów nietolerancji lub braku poprawy.

1. Charakterystyka grupy dyspanseryjnej

Do grupy dyspanseryjnej kwalifikowani są pacjenci leczeni antagonistami witaminy  K (warfaryna, acenokumarol), wymagający systematycznej kontroli wskaźnika INR  w warunkach POZ (kod ICD-10: Z92.1 – Długotrwałe (obecne) stosowanie leków przeciwzakrzepowych w wywiadzie).

2. Kryteria włączenia do opieki dyspanseryjnej

Pacjent może zostać objęty opieką dyspanseryjną, jeżeli spełnia łącznie następujące warunki:

• przyjmuje doustny lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K,
• istnieje wskazanie do regularnego monitorowania wskaźnika INR,
• leczenie przeciwzakrzepowe prowadzone jest w warunkach POZ,
• pacjent wyraża zgodę na systematyczne kontrole,
• brak wskazań do wyłącznego prowadzenia leczenia w poradni specjalistycznej.

3. Kryteria wyłączenia z opieki dyspanseryjnej

Pacjent zostaje wyłączony z grupy dyspanseryjnej, jeżeli:

• zakończył leczenie antagonistą witaminy K,
• został przestawiony na:
  • doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC/DOAC),
  • heparynę drobnocząsteczkową bez konieczności kontroli INR,
• nie wymaga dalszego monitorowania INR,
• leczenie przeciwzakrzepowe zostało przejęte przez poradnię specjalistyczną,
• pacjent nie współpracuje i uporczywie nie wykonuje zleconych badań,
• istnieje konieczność leczenia lub monitorowania przekraczającego możliwości POZ.

4. Cele programu opieki dyspanseryjnej

Cele główne:

• zapewnienie systematycznej i bezpiecznej kontroli wskaźnika INR,
• utrzymanie INR w zakresie terapeutycznym właściwym dla wskazania,
• zmniejszenie ryzyka powikłań:
  • krwotocznych,
  • zakrzepowo-zatorowych.

Cele dodatkowe:

• poprawa bezpieczeństwa farmakoterapii,
• wczesne wykrywanie nieprawidłowych wartości INR,
• edukacja pacjenta w zakresie leczenia przeciwzakrzepowego.

5. Podział zadań w programie

I. Zadania lekarza POZ

1. Kwalifikacja pacjenta do grupy dyspanseryjnej.
2. Wystawienie skierowania na badanie INR.
3. Określenie docelowego zakresu terapeutycznego INR w zależności od wskazania klinicznego.
4. Analiza zgłoszonych wyników INR.
5. Modyfikacja dawkowania antagonisty witaminy K w przypadku:
   • INR poniżej zakresu terapeutycznego,
   • INR powyżej zakresu terapeutycznego.
6. Kontakt z pacjentem w przypadku istotnych odchyleń INR.
7. Decyzja o:
   • czasowym wstrzymaniu leku,
   • zmianie schematu dawkowania,
   • skierowaniu do leczenia specjalistycznego lub szpitalnego.
8. Dokumentowanie przebiegu leczenia i decyzji terapeutycznych.

II. Zadania pielęgniarki POZ

1. Odbiór wyników badania INR.
2. Sprawdzenie:
   • poprawności oznaczenia,
   • aktualności badania,
   • zgodności wyniku z zakresem terapeutycznym.
3. W przypadku wyniku nieprawidłowego:
   • niezwłoczne poinformowanie lekarza POZ,
   • odnotowanie faktu w dokumentacji.
4. Kontrola realizacji badań INR co 2 miesiące:
   • weryfikacja czy pacjent wykonał badanie zgodnie z zaleceniami,
   • kontakt z pacjentem w przypadku braku badania.
5. Edukacja pacjenta dotycząca:
   • konieczności regularnych badań,
   • stałości diety (witamina K),
   • interakcji lekowych,
   • objawów krwawienia.
6. Prowadzenie rejestru pacjentów dyspanseryjnych.
7. Dokumentowanie działań kontaktowych (telefon/SMS).

6. Organizacja kontroli INR

7. Edukacja pacjenta (element obowiązkowy)

Pacjent otrzymuje informacje dotyczące:

• znaczenia regularnej kontroli INR,
• wpływu diety bogatej w witaminę K na skuteczność leczenia,
• interakcji z lekami OTC i suplementami,
• objawów alarmowych:
  • krwawienia,
  • siniaków,
  • krwiomoczu,
  • krwawień z nosa i dziąseł,
• konieczności zgłaszania:
  • infekcji,
  • zmian leków,
  • planowanych zabiegów.