Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

Sposób udostępnienia:

wgląd w siedzibie szpitala sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku wypożyczenie oryginału, z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu na informatycznym nośniku danych

Oświadczam że dla pacjenta jestem:

przedstawicielem ustawowym (np. rodzic, rodzic zastępczy itp.) osobą upoważnioną przez pacjenta - upoważnienie znajduje się w dokumentacji medycznej pacjenta osobą upoważnioną przez pacjenta zgodnie z upoważnieniem udzielonym w innej formie

Sposób odbioru dokumentacji:

odbiór osobisty przesyłka pocztą przesyłka pocztą elektroniczną

Zakres dokumentacji o który wnioskuje wnioskodawca:

Czy dokumentacja jest pobierana po raz pierwszy w danym zakresie (W związku z żądaniem udostępnienia dokumentacji medycznej w zakresie oraz formie określonych powyżej po raz pierwszy przysługuje mi prawo otrzymania tej dokumentacji bezpłatnie)

tak nie

Potwierdzam że nie wiem nic o sprzeciwie innej osoby bliskiej ( w przypadku dokumentacji innej osoby) Oświadczam, że w dniu składania niniejszego wniosku nie posiadam wiedzy o sprzeciwie innej osoby bliskiej na udostępnienie tej dokumentacji (zgodnie z art. 26 ust 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta I Rzeczniku Praw Pacjenta) pod rygorem odpowiedzialności karnej.

tak nie

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

Masz pytania? Skontaktuj się z nami.

Kontakt

Dojazd