Oznaczenie sprawy: 02/2025	Załącznik Nr 3 do Zaproszenia

Zamawiający:

Samodzielny Publiczny

Zespół Opieki Zdrowotnej

w Proszowicach

ul. Kopernika 13

32-100 Proszowice

Wykonawca:

___________________________

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

____________________________

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dostawa sfinkterometru
z czujnikiem analnym wraz ze stacją ładującą oraz programem do obsługi sfinkterometru dla potrzeb Poradni Chirurgicznej Ogólnej oświadczam co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U.
z 2022 r. poz. 835).

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Justyna

2024-06-26T15:49:00Z

Marianna Maj